Ennuste elämälle, jossa on loppuvaiheen krooninen munuaisten vajaatoiminta

Ruokavaliot

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan loppupää on lakannut olemaan lause siitä hetkestä lähtien, kun verenpuhdistuslaitteet korvaavat munuaisten toiminnot, ilmestyivät ja alkoivat parantua. Mutta jopa tehokkaalla ja kattavalla hoidolla kroonisen munuaissairauden terminaalisessa vaiheessa henkilön kesto kestää seuraavien 10-15 vuoden ajan. Vastaavasti lääkäri ei voi sanoa, kuinka kauan henkilö, jolla on toimintahäiriötön munuaiset, elää.

Kroonisen munuaissairauden terminaalisen vaiheen jaksot

Munuaisten toiminnallisen tilan merkittävän heikkenemisen syyt CRF: n muodostumisen myötä ovat paregynyn nefronien määrän voimakas väheneminen. Useimmiten niiden kuolema tapahtuu kroonisten munuaisten sairauksien monimutkaisen kaltaisen taudin takia, jossa ei ole tehty asianmukaista hoitoa tai joissa oli syviä anatomisia ja toiminnallisia munuaisvaurioita.

Keinotekoisista tekijöistä riippumatta kroonisen munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheen vaihe jakautuu useaan jaksoon:

  1. Virtsatoiminnot säilyvät (noin 1 litra virtsan erittyy päivässä), munuaisten työ toimenpidettäessä toksiinien verestä on merkittävästi pahentunut.
  2. Virtsan määrä pienenee 300 ml: aan päivässä, elimistön tärkeiden metabolisten toimintojen häiriötilanteet, verenpaineen nousu ja sydämen vajaatoiminnan oireet ilmenevät.
  3. Toisin kuin edellisessä vaiheessa sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminta heikentyy voimakkaasti vaikean sydämen vajaatoiminnan muodostumisen myötä.
  4. Ei ole virtsaamista, munuaisen puhdistustoiminnot ovat heikentyneet, kaikkien elinten dekompensaation taustalla on yleinen kudos turvotus.

Potilaan tarkan tilan määrittämiseksi on valittava hoidon taktiikka: 1 ja 2 jaksoilla on edelleen tehokkaita hoitomenetelmiä. Kausina 3 ja 4, kun elintärkeissä elimissä esiintyy peruuttamattomia muutoksia, on erittäin vaikeata toivoa hoidon positiivisesta dynaamisuudesta.

Tärkeimmät hoitomenetelmät

Kaikki terapeuttiset toimenpiteet kroonisen munuaissairauden päätelaitteessa suoritetaan sairaalassa ja ne jaetaan konservatiivisiin ja kirurgisiin menetelmiin. Suurin osa potilaista vaatii kaikkia mahdollisia munuaisten vajaatoiminnan hoitovaihtoehtoja, joita käytetään vaiheittain.

Konservatiivinen hoito

Kaikissa CKD: n viimeisessä vaiheessa käytetyissä potilailla käytetyistä tärkeimmistä menetelmistä sisältyvät ruokavaliohoito ja veren anti-toksiset vaikutukset.

  1. Ruokavaliota. Toisaalta on välttämätöntä tarjota sairastuneelle henkilölle ravintoaineita ja energiaa ja toisaalta vähentää dramaattisesti erittelijän kuormitusta. Tätä varten lääkäri käyttää ruokavaliota, jossa rajoitetaan suolaa, eläinproteiinia ja rasvojen ja hiilihydraattien määrää. Hivenaineiden ja vitamiinien lisäys tapahtuu vihannesten ja hedelmien kustannuksella. Juomavalmius on erittäin tärkeä: ei ole tarpeen tarjota vartalolle vettä, vaan myös seurata tarkkaan virtsan erittymistä ja pyrkiä tasapainoon.
  1. Vieroitus. Terminal CKD: lle on tunnusomaista munuaisten työn voimakas heikkeneminen elimistön toiminnan prosessin aikana muodostettujen toksiinien ja haitallisten aineiden puhdistamiseksi. Perushoito edellyttää pakollista verenvuodotusta. Lääkäri määrittelee useita vaihtoehtoja kuoppaajille, joiden avulla on mahdollista poistaa myrkyllisiä aineita osittain ja korvata sairaiden munuaisten toiminta.

dialyysi

Kaikki CRF: n konservatiivinen hoito, erityisesti terminaalivaiheessa, ei ole tarpeeksi tehokas. Nykyaikaisten hoitomenetelmien optimaalinen käyttö, joka melkein kokonaan korvaa kadonneiden toimintojen. Kroonisesta munuaissairaudesta suurin hoitomuoto on dialyysi, jonka ydin on nesteen kulkeutuminen erityisillä suodattimilla haitallisten aineiden erottamiseksi ja poistamiseksi. Dialyysiä voidaan käyttää minkä tahansa terminaalivaiheen aikana.

  1. Peritoneaalidialyysi. Vatsan sisäpinta koostuu peritoneumista, joka on luonnollinen suodatin. Tätä ominaisuutta käytetään pysyvään ja tehokkaaseen dialyysiin. Toimenpiteen avulla sijoitetaan erityisen katetrin putki vatsan sisään, jossa on liuotinneste (dialysaatti). Peritoneumissa olevien verisuonten läpi kulkeeva veri antaa haitallisia aineita ja myrkkyjä, jotka talletetaan tähän dialysaattiin. Joka 6 tunti sinun täytyy vaihtaa liuottimenestettä. Dialyysin korvaaminen on teknisesti yksinkertaista, joten potilas voi tehdä sen itsekseen.
  1. Hemodialyysi. Suoraa veren puhdistusta kroonisen munuaissairauden hoidossa tarvitaan keinotekoista munuaislaitetta. Tekniikka koskee veren saamista sairaalta henkilöltä, puhdistus laitteen läpi suodattimen läpi ja palauttaminen takaisin kehon verisuonijärjestelmään. Tehokkuus on paljon suurempi, joten on tavallisesti välttämätöntä suorittaa menettely 5-6 tuntia 2-3 kertaa kuukaudessa.

Munuaisensiirto

Munuaisensiirron kirurginen hoito suoritetaan vain vaiheen CRF kliinisen kulun 1 ja 2 aikana. Jos tutkimuksessa havaittu lääkäri havaitsi vakavia ja peruuttamattomia muutoksia elintärkeissä elimissä (sydän, maksa ja keuhkot), niin on turhaa tehdä munuaissiirto. Lisäksi toiminta on vasta-aiheista vaikeiden endokriinisten sairauksien, mielenterveyden, mahahaavan ja akuutin infektion läsnäolosta missä tahansa kehon osassa.

Suurta merkitystä on luovuttajan munuaisen valinta. Paras vaihtoehto on läheinen sukulainen (äiti, isä, veli tai sisko). Sukulaisten puuttuessa voit yrittää saada lahjoittajaelimen äkillisesti kuolleelta henkilöltä.

Lääketieteelliset teknologiat mahdollistavat ilman erityisiä vaikeuksia munuaisensiirron suorittamisessa, mutta tärkeintä ei ole toimenpide, vaan jatkokäsittely, jolla estetään transplantoidun elimen hylkääminen. Jos kaikki meni hyvin ja ilman komplikaatioita, niin ennuste elämästä on suotuisa.

Terminaalin CKD: n hoidolla on päätavoite - tärkeimpien munuaisten toimintojen palauttaminen. Taudin lopullisen vaiheen alkuvaiheessa on parasta suorittaa munuaisensiirto, varsinkin jos kaikki elintärkeät elimet ovat täysin toimivia. Sydämen vajaatoiminnan ja maksan vajaatoiminnan yhteydessä lääkäri määrää eri vaihtoehtoja dialyysille. Pakollinen hoitotila - ruokavalio ja säännölliset vieroitustoimenpiteet. Monimutkaisten terapeuttisten vaikutusten tuloksena on ihmisen elämän mahdollisimman pitkäaikainen säilyminen.

Perheen tohtori

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito - krooninen munuaisten vajaatoiminta (yksityiskohtainen ja ymmärrettävä artikkeli)

Krooninen munuaisten vajaatoiminta - oireiden monimutkaisuus, joka johtuu siitä, että nefronien määrä ja toiminta ovat vähentyneet jyrkästi, mikä johtaa munuaisten eritteiden ja endokriinisten toimintojen, homeostaasin, kaikentyyppisten aineenvaihduntatuotteiden, CSF: n, kaikkien elinten ja järjestelmien toiminnan rikkoon.

Asianmukaisten hoitomenetelmien oikea valinta on äärimmäisen tärkeää, kun otetaan huomioon kroonisen munuaissairauden luokittelu.

1. Konservatiivinen vaihe, jossa glomerulaarisuodatus laski 40 - 15 ml / min ja jolla on suuri potentiaali konservatiiviselle hoidolle.

2. Glomerulusuodatuksen pääteaste on noin 15 ml / min, kun puhutaan ekstrarenal puhdistuksesta (hemodialyysi, peritoneaalidialyysi) tai munuaisensiirrosta.

1. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito konservatiivisessa vaiheessa

Kroonisen munuaissairauden hoitoohjelma konservatiivisessa vaiheessa.
1. Uraemian aiheuttavan perussairauden hoito.
2. Tila.
3. Lääketieteellinen ravitsemus.
4. Riittävä nesteenotto (vesitasapainon häiriöiden korjaus).
5. Elektrolyyttihäiriöiden korjaus.
6. Proteiininvaihdunnan lopullisten tuotteiden viivästymisen vähentäminen (torjunta atsotemia).
7. Asidoosin korjaaminen.
8. Valtimotautihoidon hoito.
9. Anemian hoito.
10. Uremisen osteodystrofian hoito.
11. Tarttuvien komplikaatioiden hoito.

1.1. Taustalla olevan taudin hoito

CKD: n kehittymiseen johtaneen sairauden hoito konservatiivisessa vaiheessa voi silti vaikuttaa myönteisesti ja jopa vähentää CKD: n vakavuutta. Tämä pätee erityisesti krooniseen pyelonefriittiin, johon liittyy alku- tai kohtuullisen vaikea CKD. Munuaisten tulehdusprosessin pahenemisen helpotus vähentää munuaisten vajaatoiminnan ilmiöiden vakavuutta.

1.2. järjestelmä

Potilaan tulee välttää hypotermiaa, suurta fyysistä ja emotionaalista stressiä. Potilas tarvitsee optimaalisia työ- ja elinolosuhteita. Hänen tulee olla ympäröity huomiota ja huolenpitoa, hän tarvitsee lisää lepoa töiden aikana, on suositeltavaa myös pidempi loma.

1.3. Terveysruoka

Kroonisen munuaissairauden ruokavalio perustuu seuraaviin periaatteisiin:

  • proteiinin saannin rajoittaminen ruoasta 60-40-20 g: aan päivässä munuaisten vajaatoiminnan vakavuuden mukaan;
  • riittävän kalorien saantiraaka-aine, joka vastaa kehon energiatarpeita, rasvojen, hiilihydraattien, ruumiin täydellisen tarjontamuodon avulla mikroravintoaineilla ja vitamiineilla;
  • fosfaatin saannin rajoittaminen elintarvikkeista;
  • natriumkloridin, veden ja kaliumin saannin valvonta.

Näiden periaatteiden toteuttaminen, erityisesti proteiinin ja fosfaatin ruokavalion rajoittaminen, vähentää toimivien nefronien lisätehoa, edistää tyydyttävän munuaistoiminnan pitkäaikaisempaa säilyttämistä, atsotemian vähenemistä ja CRF: n hitaampaa etenemistä. Ruoan sisältämän proteiinin rajoittaminen vähentää typessä olevien toksiinien muodostumista ja pysymistä elimistössä, vähentää veren seerumin typpipitoisten aineiden pitoisuutta urean muodostumisen vähenemisenä (100 g: n proteiinin hajoamisen aikana, 30 g ureaa muodostuu) ja sen kierrätyksen vuoksi.

CRF: n alkuvaiheissa, joiden veren kreatiniinipitoisuus on korkeintaan 0,35 mmol / l ja ureaa korkeintaan 16,7 mmol / l (glomerulaarinen suodatus noin 40 ml / min), suositellaan proteiinin kohtuullista rajoittamista 0,8-1 g / kg, ts. jopa 50-60 grammaa päivässä. Samanaikaisesti 40 g: n tulee olla korkealaatuista proteiinia lihan, siipikarjan, munien ja maidon muodossa. Ei ole suositeltavaa käyttää maitoa ja kaloja niiden korkean fosfaattipitoisuuden vuoksi.

Kun seerumin kreatiniinipitoisuus on 0,35-0,53 mmol / l ja urea on 16,7-20,0 mmol / l (glomerulussuodatus on noin 20-30 ml / min), proteiinin määrä on rajoitettava 40 g: aan päivässä (0,5-0,6 g / kg). Samanaikaisesti 30 g: n tulee olla korkea-arvoinen proteiini, ja leivän, viljan, perunoiden ja muiden vihannesten osuus on vain 10 g proteiinia päivässä. 30-40 g korkealaatuista proteiinia päivässä on proteiinin vähimmäismäärä, joka vaaditaan positiivisen typpitasapainon ylläpitämiseksi. Jos potilas, jolla on krooninen munuaissairaus, on merkittävä proteiiniuria, ruoan proteiinipitoisuus kasvaa vastaavasti proteiinin menetykseen virtsassa lisäämällä yhden munan (5-6 g proteiinia) jokaista 6 g virtsaproteiinia kohden. Yleensä potilaan valikko on koottu taulukossa nro 7. Potilaan päivittäiseen annokseen sisältyvät seuraavat ruoat: liha (100-120 g), juustomassat, viljakasvit, mansikka, riisi, tattari, ohrapuuro. Erityisen sopii erinomaisesti perunasäilykkeiden vähäisen proteiinipitoisuuden ja samalla suuren energia-arvon vuoksi (pannukakut, lihapullat, isoäidit, paistetut perunat, perunat, jne.), Salaatteja hapankermilla, vinaigrettes, joilla on huomattava määrä (50-100 g) kasviöljyä. Teetä tai kahvia voidaan hapata sitruunalla, laittaa 2-3 rkl sokeria lasia kohti, on suositeltavaa käyttää hunajaa, hilloa, hilloa. Näin ollen ruoan pääasiallinen koostumus ovat hiilihydraatit ja rasvat sekä mitatut muodot - proteiinit. Valkuaisen päivittäisen määrän laskeminen ruokavaliossa on pakollista. Valikon laatimisessa kannattaa käyttää taulukoita, jotka heijastavat tuotteen proteiinipitoisuutta ja sen energia-arvoa (taulukko 1).

maito
Sour cream
Muna
Suolaton leipä
tärkkelys
Ruoko ja pasta
Vehnäjauhot
sokeri
voi
Kasviöljy
perunat
vihannekset
hedelmä
Kuivatut hedelmät
mehut
hiiva
tee
kahvi

Se voi korvata 1 muna: juusto - 40 g; liha - 35 g; kala - 50 g; maito - 160 g; juusto - 20 g; naudan maksa - 40 g

Laaja peruna- ja peruna-muna-ruokavalio kroonista munuaissairautta sairastavien potilaiden hoidossa. Näillä ruokaloilla on runsaasti kaloreita proteiinittomien elintarvikkeiden - hiilihydraattien ja rasvojen takia. Korkea kaloriravintola vähentää kataboliaa, vähentää oman proteiinin hajoamista. Hunaja, makeat hedelmät (köyhiä proteiineissa ja kaliumissa), kasviöljy ja luita (ilman edeemaa ja hypertensiaa) voidaan myös suositella korkean kaloriarvon omaavina elintarvikkeina. Ei ole tarpeen kieltää alkoholia CRF: llä (alkoholipitoista jadea lukuun ottamatta, kun alkoholi voi johtaa munuaistoiminnan paranemiseen).

1.4. Veden häiriöiden korjaus

Jos plasman kreatiniinipitoisuus on 0,35-1,3 mmol / l, mikä vastaa glomerulaarisuodatusnopeutta 10 - 40 ml / min eikä sydämen vajaatoiminnan merkkejä ole, potilaan on otettava tarpeeksi nestettä diureesin ylläpitämiseksi alueella 2-2,5 litraa päivä. Käytännössä voidaan olettaa, että edellä mainittujen olosuhteiden vallitessa ei ole tarvetta rajoittaa nesteen saantia. Tällainen vesijärjestelmä mahdollistaa dehydraation estämisen ja samalla kohdennetaan riittävästi nestemäistä osmoottisen diureesin takia jäljelle jääneissä nefreoneissa. Lisäksi suuri diuresis vähentää kuonojen reabsorptiota putkissa, mikä edistää niiden maksimaalista poistamista. Lisääntynyt nesteiden virtaus glomeruliin lisää glomerulaarisuodatusta. Kun glomerulaarinen suodatusnopeus on yli 15 ml / min, nesteen ylikuormituksen riski oraalisesti otettuna on minimaalista.

Joissakin tapauksissa kroonisen munuaissairauden kompensoidussa vaiheessa voi ilmetä nesteenpoistoa korvaavien polyurusten ja oksentelun, ripulin takia. Dehydraatio voi olla solu (ihottuma jano, heikkous, uneliaisuus, ihon turgor vähentynyt, kasvot upposi, hyvin kuiva kieli, lisääntynyt veren viskositeetti ja hematokriitti voi lisätä kehon lämpötilaa) ja solunulkoiset (jano, astenia, kuiva lievä iho, upposi kasvot, valtimon hypotensio, takykardia). Solujen kuivumisen kehittymisen myötä laskimoon annostellaan 3-5 ml 5-prosenttista glukoosiliuosta päivässä CVP: n valvonnan alaisena. Ekstrasellulaarisessa dehydraatiossa annetaan isotonista natriumkloridiliuosta suonensisäisesti.

1.5. Elektrolyyttitasapainon korjaus

Pöytäsuolan vastaanottaminen potilaille, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta ilman edeema-oireyhtymää ja verenpainetta, ei saisi rajoittaa. Suolan voimakas ja pitkäaikainen rajoittaminen johtaa potilaiden kuivumiseen, hypovolemiaan ja munuaisten toimintahäiriöön, heikkouden lisääntymiseen, ruokahaluttomuuteen. Suositeltu suolan määrä kroonisen munuaissairauden konservatiivisessa vaiheessa ilman edeemaa ja verenpainetauti on 10-15 g päivässä. Eden oireyhtymän ja vaikean hypertension kehittymisen myötä suolan kulutuksen tulisi olla rajoitettua. Potilaat, joilla on krooninen glomerulonefriitti CKD: llä, saavat 3-5 g suolaa päivässä, ja krooninen pyelonefriitti CKD - ​​5-10 g vuorokaudessa (polyuria ja ns. Suolaa menettävän munuaisen läsnä ollessa). On toivottavaa määrittää virtsaan erittyvän natriumin määrä päivässä, jotta lasketaan tarvittava määrä suolaa ruokavaliossa.

CRF: n polyurifaasissa voi esiintyä huomattavaa natriumin ja kaliumin menetystä virtsassa, mikä johtaa hyponatremian ja hypokalemian kehittymiseen.

Potilaan päivässä vaadittavan natriumkloridin määrän (g) määrittämiseksi tarkasti voidaan käyttää kaavaa: virtsaan erittyvän natriumin määrä päivässä (g) x 2,54. Käytännössä potilaan kirjoitukseen lisätään käytännössä 5-6 g taulukoitavaa suolaa litrassa virtsaa kohti. Kaliumkloridin määrä, jota potilas tarvitsee päivässä estääkseen hypokalemian kehittymisen kroonisen munuaissairauden polyurifaasissa, voidaan laskea seuraavalla kaavalla: virtsaan erittyvä kaliumin määrä päivässä (g) x 1,91. Hypokalsian kehittymisen myötä potilas saa runsaasti kaliumia sisältäviä vihanneksia ja hedelmiä (taulukko 43) sekä kaliumkloridia oraalisesti 10-prosenttisena liuoksena olettaen, että 1 g kaliumkloridia (eli 10 ml 10-prosenttista kaliumkloridiliuosta) sisältää 13,4 mmol kaliumia tai 524 mg kaliumia (1 mmol kaliumia = 39,1 mg).

Jos kohtalaista hyperkalaemiaa (6-6,5 mmol / l) kaliumia sisältäviä ruokia on rajoitettava ruokavaliossa, kaliumia säästäviä diureetteja tulee välttää, ja ioninvaihtohartsit on otettava (10 g triflumiinia 3 kertaa päivässä 100 ml: aan vettä kohti).

Kun hyperkalemia on 6,5-7 mmol / l, on suositeltavaa lisätä laskimoon tarkoitettua glukoosia insuliinilla (8 U-insuliinia 500 ml: aan 5-prosenttista glukoosiliuosta).

Kun hyperkalemia on yli 7 mmol / l, sydänkomplikaatioiden riski (ekstrasystoli, atrioventrikulaarinen blokki, asystoli). Tällöin annetaan glukoosin laskimonsisäisen annon lisäksi insuliinia laskimonsisäisesti 20-30 ml 10-prosenttista kalsiumglukonaattiliuosta tai 200 ml 5-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta.

Kalsiumin aineenvaihduntaa normalisoitavista toimenpiteistä, katso "Uremisen osteodystrofian hoito".

Taulukko 3. Kaliumpitoisuus 100 grammassa tuotteita


1.6. Proteiininvaihdunnan lopputuotteiden viivästymisen vähentäminen (atsotemian torjunta)

1.6.1. ruokavalio
Kun CRF käyttää vähän proteiinipitoisuutta sisältävää ruokavaliota (ks. Edellä).

7.6.2. imeytysaineita
Sorbentit, joita käytetään yhdessä ruokavalion kanssa adsorboivat ammoniakkia ja muita myrkyllisiä aineita suolistossa.
Sorbenttejä, enterodezia tai karbbololia 5 g / 100 ml vettä 3 kertaa päivässä 2 tuntia aterian jälkeen käytetään useimmin. Enterodesi on matalan molekyylipainon omaava polyvinyylipyrrolidonivalmiste, sillä on detoksifikaatiomääriä, sitoo ruoansulatuskanavaan tulevia tai kehossa muodostuvia toksineja ja poistaa ne suolistossa. Joskus oksidoitua tärkkelystä käytetään sorbenttiyhdistelmänä hiilen kanssa.
Enterosorbentit - erityyppisiä aktiivihiiltä oraaliseen antoon ovat saaneet laajaa käyttöä krooniseen munuaisten vajaatoimintaan. IGI, SKNP-1, SKNP-2 -merkkisiä enterosorbentteja voidaan käyttää 6 g: n annoksina päivässä. Enterosorbentti Belosorb-II tuotetaan Valkovenäjän tasavallassa, jota käytetään 1-2 g 3 kertaa päivässä. Sorbenttien lisääminen lisää typen erittymistä ulosteisiin, mikä johtaa urean pitoisuuden vähenemiseen veriseerumissa.

1.6.3. Suoliston huuhtelu, suolen dialyysit
Uremiaa erittyy suolistossa päivässä jopa 70 g ureaa, 2,9 g kreatiniinia, 2 g fosfaattia ja 2,5 g virtsapua. Kun nämä aineet poistetaan suolistosta, myrkyllisyyttä voidaan vähentää, joten CRF: n hoitoon käytetään suoliston huuhtelua, suolen dialyysia ja siphonkierteitä. Suoliston dialyysi on tehokkain. Se tehdään kaksikanavaisella koettimella, jonka pituus on enintään 2 m. Yksi koetinkanava on suunniteltu täyttämään ilmapallo, jonka avulla koetin on kiinnitetty suolen lumessa. Koetin asetetaan röntgentutkimuksen valvonnassa jejunumiin, jossa se kiinnittyy ilmapalloon. Toisella koettimen kanavalla injektoidaan 8-10 litraa seuraavaan koostumukseen hypertonista liuosta ohutsuolaan 2 tuntia yhtenäisillä osuuksilla: sakkaroosi - 90 g / l, glukoosi - 8 g / l, kaliumkloridi - 0,2 g / l, natriumbikarbonaatti - 1 g / l, natriumkloridia - 1 g / l. Suoliston dialyysi on tehokas kohtalaisessa ureemisessa myrkytyksessä.

Laksatiivisen vaikutuksen kehittämiseksi ja myrkytyksen vähentämiseksi käytetään sorbitolia ja ksylitolia. Sisälläan 50 g: n annoksella syntyy vaikea ripuli, jossa merkittävä määrä nestettä (3-5 litraa päivässä) ja typpipitoiset kuonat menetetään.

Hemodialyysin mahdollisuuden puuttuessa käytetään kontrolloidun, pakotetun ripulin menetelmää käyttämällä Yangin hyperosmolaarista liuosta, jolla on seuraava koostumus: mannitoli - 32,8 g / l, natriumkloridi - 2,4 g / l, kaliumkloridi - 0,3 g / l, kalsiumkloridi - 0,11 g / l, natriumbikarbonaattia - 1,7 g / l. Yli 3 tuntia juotava 7 litraa lämpimää liuosta (1 kuppi 5 minuutin välein). Ripuli alkaa 45 minuutin kuluttua Yang-liuoksen antamisesta ja päättyy 25 minuutin kuluttua hoidon lopettamisesta. Ratkaisu otetaan 2-3 kertaa viikossa. Se on miellyttävä makuun. Mannitoli voidaan korvata sorbitolilla. Jokaisen toimenpiteen jälkeen veren urea vähenee 37,6%. kalium - 0,7 mmol / l, bikarbonaattien taso kasvaa, krsatiiniini - ei muutu. Hoidon kesto on 1,5 - 16 kuukautta.

1.6.4. Mahasyöpä (dialyysi)
On tunnettua, että vähentämällä munuaisten typen vapautumisfunktiota mahalaukun limakalvo erittää ureaa ja muita typenvaihduntatuotteita. Tältä osin mahahuuhtelu voi vähentää atsotemiaa. Ennen pesun mahalaukun määrää urean taso mahalaukun sisällössä. Jos mahalaukun urean pitoisuus on pienempi kuin veren taso 10 mmol / l tai enemmän, mahalaukun kapasiteettia ei ole käytetty loppuun. Injektoidaan vatsaan 1 litralla 2-prosenttista natriumbikarbonaattiliuosta ja sitten imetään pois. Pesu tehdään aamulla ja illalla. 1 istuntoa varten voit poistaa 3-4 g ureaa.

1.6.5. Anti-atsotemaattiset aineet
Anti-atsotemaattisilla aineilla on kyky lisätä urean vapautumista. Huolimatta siitä, että monet tekijät pitävät anti-atsotemaattista vaikutustaan ​​ongelmallisina tai erittäin heikoina, nämä lääkkeet ovat erittäin suosittuja kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden keskuudessa. Yksittäisen intoleranssin puuttuessa niitä voidaan määrätä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivisessa vaiheessa.
Hofitoli on puhdistettua sinnari-scolimusuutetta, joka on valmistettu 5-10 ml: n ampulleissa (0,1 g puhdasta ainetta) suonensisäisen ja lihaksensisäisen antamisen aikana, hoito on 12 injektiota.
Lespenephril - saatu Lespedesis capitate -kasvintuhoojan varresta ja lehdistä, joka on valmistettu alkoholipitoisen tinktuurin tai lyofilisoidun injektionesteenä. Sitä käytetään sisäisesti 1-2 teelusikallista päivässä, vaikeammissa tapauksissa - 2-3-6 teelusikallista päivässä. Pitkäaikainen ylläpitohoito - 1 tl joka toinen päivä. Lespenephril on saatavana myös ampullina lyofilisoidun jauheen muodossa. Annettiin laskimoon tai intramuskulaarisesti (keskimäärin 4 ampullia päivässä). Se annetaan myös suonensisäisesti natriumkloridin isotonisessa liuoksessa.

1.6.6. Anaboliset lääkkeet
Anabolisia lääkkeitä käytetään vähentämään atsotemiaa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheissa. Näiden aineiden hoidossa käytetään proteiinisynteesiin ureapitoista typpeä. Suositeltava retabolili 1 ml lihakseen 1 kertaa viikossa 2-3 viikon ajan.

1.6.7. Detoksifikaattoreiden parenteraalinen annostelu
Hemodezia, 5% glukoosiliuosta jne. Käytetään.


1.7. Asidoosin korjaaminen

Arotaasin tavanomaiset kliiniset oireet eivät yleensä tapahdu. Korjauksen tarve johtuu siitä, että asidoosin aikana saattaa kehittyä luumuutoksia johtuen vetyionien jatkuvasta viivästymisestä; Lisäksi asidoosi edistää hyperkalemiaa.

Maltillisessa asidoosissa proteiinin rajoittaminen ruokavaliossa johtaa pH: n nousuun. Lievissä tapauksissa sooda (natriumbikarbonaatti) voidaan käyttää suun kautta päivittäisenä annoksena 3-9 g tai natriumlaktaattia 3-6 g päivässä asidoosin helpottamiseksi. Natriumlaktaatti on vasta-aiheinen maksan toimintahäiriöissä, sydämen vajaatoiminnassa ja muissa maitohapon muodostumisessa. Lievissä asidoosi-tapauksissa natriumsitraattia voidaan käyttää suun kautta päivittäisenä annoksena 4-8 g. Vakavan asidoosin tapauksessa natriumbikarbonaattia annetaan laskimonsisäisesti 4.2%: n liuoksen muodossa. Asidoosin korjaamiseksi tarvittavan 4,2%: n liuoksen määrä voidaan laskea seuraavasti: 0,6 x BE x ruumiinpaino (kg), jossa BE on puskurimäärien puute (mmol / l). Jos ei ole mahdollista määrittää puskurin emästen siirtymää ja laskea niiden puutos, voit syöttää 4,4% soodiliuosta noin 4 ml / kg. I. Ye. Tareeva kiinnittää huomiota siihen, että yli 150 ml: n sooda-liuoksen laskimonsisäinen annostelu vaatii erityistä hoitoa, koska sydänkohtauksen esto ja sydämen vajaatoiminnan vaara ovat vaarassa.

Kun käytetään natriumbikarbonaattia, asidoosi vähenee ja sen seurauksena myös ionisoituneen kalsiumin määrä vähenee, mikä voi johtaa kouristuskohtauksiin. Tässä suhteessa on suositeltavaa antaa laskimoon 10 ml 10-prosenttista kalsiumglukonaattiliuosta.

Usein, kun hoidetaan pronssimaisen asidoosin tilasta, käytetään trisamiinia. Sen etu on, että se tunkeutuu soluun ja oikaisee solunsisäisen pH: n. Kuitenkin monet pitävät trisamiinin käyttöä munuaisten vajaatoiminnan häiriöissä vasta-aiheina, näissä tapauksissa voimakas hyperkalaemia on mahdollista. Siksi trisamiini ei ole saanut laajamittaista käyttöä keinona vapauttaa asidoosi kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa.

Suhteelliset vasta-aiheet alkali-infuusioon ovat: turvotus, sydämen vajaatoiminta, korkea verenpainetauti, hypernatremia. Kun hypernatraamia suositellaan, käytetään yhdistelmää sooda ja 5% glukoosiliuosta suhteessa 1: 3 tai 1: 2.


1.8. Hypertension hoito

On välttämätöntä pyrkiä optimoimaan verenpaine, koska hypertensio heikentää ennusteita voimakkaasti ja vähentää kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden elinajanodotetta. BP on pidettävä alueella 130-150 / 80-90 mmHg. Art. Useimmilla potilailla, joilla on kroonisen munuaissairauden konservatiivinen vaihe, valtimotukos on kohtalaisesti ilmaistu, ts. systolinen verenpaine vaihtelee välillä 140-170 mmHg. Art., Ja diastolinen - 90 - 100-115 mm Hg. Art. Haimatulehdus, CRF, on harvinaista. Verenpaineen aleneminen tulee tehdä diureesi- ja glomerulusuodatuksen valvonnan alaisena. Jos näitä indikaattoreita vähennetään merkittävästi verenpaineen laskiessa, lääkkeiden annosta tulee pienentää.

Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoito valtimoverenpainetuksella sisältää:

Suolan ruokavalion rajoittaminen 3-5 grammaan päivässä, johon liittyy vaikea hypertensio - jopa 1-2 g päivässä, ja heti, kun verenpaine on normaali, suolan imeytymistä on lisättävä.

Natriuretiksen nimeäminen - furosemidi annoksella 80-140-160 mg päivässä, uregit (etakrynaattihappo) enintään 100 mg päivässä. Molemmat lääkeaineet lisäävät hieman glomerulussuodatusta. Näitä lääkkeitä käytetään tableteissa, keuhkoödeemassa ja muissa kiireellisissä olosuhteissa - suonensisäisesti. Suurilla annoksilla nämä lääkkeet voivat aiheuttaa kuulon heikkenemistä ja lisätä kefalosporiinien myrkyllistä vaikutusta. Näiden diureettien verenpainetta alentavan vaikutuksen riittämättömällä teholla jokainen niistä voidaan yhdistää hypothiazidilla (25-50 mg suun kautta aamulla). Kuitenkin gipotiazid tulisi soveltaa kreatiniinin 0,25 mmol / l, on suurempi pitoisuus kreatiniinin gipotiazid tehoton, lisäksi riski kasvaa hyperurikemian.

Verenpainelääkkeiden nimeäminen on pääasiassa keskeistä adrenergista toimintaa - dopegitaa ja klonidiinia. Dopegit muunnetaan CNS alfametilnoradrenalin ja aiheuttaa verenpaineen alenemisen tehostamalla vaikutukset alentavan hypotalaamisen ytimen paraventrikulaarisista ja edistää postsynaptisten a-adrenoreseptorin ydin, joka vähentää tonusta vasomotorisia keskuksia. Dopegit voidaan käyttää annoksena, joka on 0,25 g 3-4 kertaa päivässä, lääkkeen kasvaa glomerulaarisen suodatuksen, mutta sen poistamista kun CRF merkittävästi hidastunut ja sen metaboliitit voivat kerääntyä kehoon, mikä aiheuttaa useita sivuvaikutuksia, erityisesti, depressio ja vähentynyt sydänlihaksen supistumista, joten päivittäinen annos ei saa ylittää 1,5 g Clonidine stimuloi-adrenergisiä reseptoreita keskushermoston, mikä johtaa esto sympaattisen impulsseja vasomotorisia keskus medullaarinen aineen ja ydinjatke, aiheuttaen verenpaineen aleneminen. Lääke myös vähentää reniinin pitoisuutta veriplasmassa. Clofelyn-valmistetta annetaan 0,075 g annoksella 3 kertaa päivässä ja riittämättömällä hypotensiivisella vaikutuksella annosta suurennetaan 0,15 mg: aan 3 kertaa päivässä. Edullisesti dopegita ja klonidiinin tai salureettien - furosemidi, hydroklooritiatsidi, joka mahdollistaa annoksen pienentäminen klonidiinin tai dopegita ja vähentää sivuvaikutuksia näitä lääkkeitä.

Ehkä joissakin tapauksissa beetasalpaajien (anaprilina, obzidana, inderal) käyttö. Nämä lääkkeet vähentävät reniinin eritystä, niiden farmakokinetiikkaa kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa ei häiriinny, joten I. Tareeva sallii niiden käytön suurina päivittäisinä annoksina - jopa 360-480 mg. Tällaisia ​​suuria annoksia ei kuitenkaan aina vaadita. On parempi tehdä pienempiä annoksia (120-240 mg vuorokaudessa) sivuvaikutusten välttämiseksi. Lääkkeiden terapeuttinen vaikutus paranee, kun ne yhdistetään saluretikoilla. Kun yhdistetään verenpainetauti ja sydämen vajaatoiminta beetasalpaajien hoidossa, tulee olla varovainen.

Puuttuessa verenpainetta alentava vaikutus Edellä mainittujen toimenpiteiden tarkoituksenmukaista käyttää ravinnelisäaineet, koska näillä lääkkeillä on merkitty verenpainetta alentavaa vaikutusta ja lisää munuaisten verenkiertoa ja munuaiskerästen suodatuksen. Prazosiinia (minipressiä) käytetään 0,5 mg: lla 2-3 kertaa päivässä. Erityisesti ACE-estäjät - kaptopriili (kaptopriili) ovat 0,25-0,5 mg / kg 2 kertaa päivässä. Capotenin ja sen analogien etuna on niiden normalisoiva vaikutus intraglomerulaariseen hemodynamiikkaan.

Kun tulenkestävä valtimoverenpainetauti, ACE-estäjät määrätään yhdessä saluretikoiden ja beetasalpaajien kanssa. Annokset vähentää etenemistä krooninen munuaisten vajaatoiminta, glomerulusten suodatusnopeus jatkuvasti tarkkailla nopeutta ja taso atsotemia (vallitsevana mekanismi renovaskulaarinen hypertensio suodattamalla alennetussa paineessa ja glomerulussuodatusnopeudessa).

Helpotusta hypertensiivisen kriisin, kun CRF annetaan suonensisäisesti tai verapamiilin, furosemidi, kielenalaisesti käytetään kaptopriili, nifedipiini tai klonidiini. Koska vaikutus lääkehoidon käytetyistä menetelmistä kehonulkoisen erittymistä ja ylimääräinen natrium: eristetty veri ultrasuodatus, hemodialyysi (IM Kutyrina, NL Livshits, 1995).

Usein, on suurempi vaikutus voidaan saavuttaa Verenpainelääkehoidon ei lisää annos yhtä lääkeainetta, ja kahden tai kolmen vaikuttavia lääkeaineita eri patogeeniset linkkejä verenpaineesta, esim., Saluretic ja sympatolyyttisten, beetasalpaajan ja saluretic, keskeisesti vaikuttava lääke ja saluretic et ai.


1.9. Anemian hoito

Valitettavasti anemian hoito CKD-potilailla ei aina ole tehokasta. On huomattava, että suurin osa potilaista, joilla on krooninen munuaisten anemia tyydyttävästi siirretään hemoglobiinin tasot jopa 50-60 g / l, koska reaktio kehittää adaptiivisen parantaa hapen kuljetusta toiminto verta. Kroonisen munuaissairauden anemian hoidon tärkeimmät ohjeet ovat seuraavat.

1.9.1. Rautahoito
Rautavalmisteet yleensä otetaan suun kautta ja vain huono toleranssi ja ruoansulatuskanavan häiriöt annetaan suonensisäisesti tai lihaksensisäisesti. Useimmiten määrätty ferroplex on 2 tablettia 3 kertaa päivässä aterian jälkeen; Ferroceroni 2 tablettia 3 kertaa päivässä; konferenssi 2 tablettia 3 kertaa päivässä; ferrogradumentti, tardiferooni (pitkävaikutteiset rautavalmisteet) 1-2 tablettia 1-2 kertaa päivässä (taulukko 4).

Terminaalivaihe cpn

Hakemistot → Urologian salaisuudet → Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan loppuvaihe

1. Mitkä ovat loppuvaiheen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan syyt (CRF)?

Diabetes on yleisin syy kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yleiseen loppuvaiheeseen, mutta lapsilla suurin syy on glomerulonefriitti. Taulukossa on esitetty esiintyvyys Yhdysvalloissa loppuvaiheessa kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta etiologiasta riippuen.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan syy ja taajuus

2. Mikä on loppuvaiheen CRF: n taajuus ja esiintyvyys?

End-stage CRF: n esiintyvyys Yhdysvalloissa on 180-200 uutta tapausta miljoonasta väestöstä, kun taas potilaat alkoivat aloittaa hoidon vuonna 1990. Nykyään yli 200 000 potilasta tarvitsee hoitoa loppuvaiheen CRI: n hoitoon.

3. Onko loppuvaiheen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuus kaikissa ikäryhmissä yhtä suuri?

Ei ole ikään liittyvä lisääntymistä loppuvaiheen krooninen munuaisten vajaatoiminta, 12 tapausta 1000000 väestön ryhmälle lapsuuden (0-19 vuotta) ja jopa 680 tapausta 1000000 väestön potilasta iältään 65-74 vuotta

4. Kuinka kallis hoito on terminaalivaiheessa? Kuka maksaa?

Kustannukset potilaille, joilla on loppuvaiheen CRF-arvo Yhdysvalloissa vuonna 1990 oli 7,26 miljardia dollaria ja kasvavat edelleen vuosittain. Vuonna 1973 hyväksyttiin Lääketieteellinen tuki potilaille, joilla oli loppuvaiheen krooninen munuaisten vajaatoiminta, jonka mukaan Yhdysvaltojen liittovaltion hallitus maksaa 70-80 prosenttia kustannuksista (5,22 miljardia dollaria vuonna 1990). Loput maksavat potilaat vakuutuksen kustannuksella, mukaan lukien valtion rahoittamat lääketieteelliset ohjelmat.

5. Onko loppuvaiheen CRF-potilaiden todennäköinen elinajanodote vähentynyt?

Huolimatta siitä, että tässä luvussa kuvattu hoito on merkittävästi lisännyt CRF: n terminaalivaiheessa olevien potilaiden odotettavissa olevaa elinajanodapaa, se pysyy huomattavasti pienemmäksi kuin koko väestön elinajanodote. Yhdysvaltain väestön elinajanodote on 29,8 vuotta 49-vuotiaana ja 21,6 vuotta 59-vuotiaana, kun taas potilailla, joilla on loppuvaiheen CRF, luvut ovat 7,0 ja 4,5 vuotta. Noin 22% kuolee ensimmäisen vuoden aikana loppuraportin CRF: n kehittämisen jälkeen.

6. Mikä on yleisin kuolinsyy potilailla, joilla on loppuvaiheen CRF?

Ensimmäinen yleisin kuolinsyöpä potilailla, joilla on loppuvaiheen CRF, ovat sydän- ja verisuonitaudit, joita seuraa tarttuva komplikaatio (sepsis).

7. Mitkä ovat taudin ilmenemismuodot potilailla, joilla on loppuvaiheen CRF?

Potilaat, joilla on kehittyvä kroonisen munuaissairauden loppuvaiheen vaihe, ovat usein erilaisia ​​oireita, kuten yleinen väsymys, ruokahaluttomuus, pahoinvointi ja oksentelu. Ureemian myöhemmissä vaiheissa kutina tapahtuu. Usein on liiallisen nesteen oireita, potilaat voivat kehittää kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan tai keuhkoödeeman.

8. Mitä yleensä pitäisi olla munuaisvaurion aste, jotta taudin oireet ilmenevät?

Valitettavasti progressiivinen munuaisten vajaatoiminta kehittyy huomaamattomasti ja useimmilla potilailla on menetystä yli 90% munuaistoiminnosta ajan oireiden ilmaantuessa.

9. Onko mahdollista "seuloa" potilaita, jotka kehittävät loppuvaiheen CRF: n?

Potilaiden, jotka kehittävät loppuvaiheen CRF: tä, on vaikea tehtävä, lukuun ottamatta ilmeisiä tapauksia, joissa esiintyy perinnöllisiä sairauksia (kystinen munuaissairaus) tai tunnettuja systeemisiä sairauksia (diabetes), jotka johtavat munuaisten vajaatoimintaan. Kuitenkin rutiinikokeessa suoritettu täydellinen urinaalinen analyysi voi sisältää tärkeitä tietoja. Niinpä proteiinin tai mikroskopian hematuria läsnäolo mahdollistaa mahdollisen munuaissairauden epäilemisen.

10. Mitä elektrolyyttitasoja on tyypillisiä loppuvaiheen CRF: lle?

Hyperkalemia on yleisin ja vaarallisin elektrolyyttitasapaino. Näillä potilailla on myös metabolinen asidoosi, jossa seerumin bikarbonaattitasot pienenevät.

11. Mitkä kliiniset muutokset ovat ominaisia ​​potilailla, joilla on loppuvaiheen CRF?

Useimmissa potilailla on usein melko vaikea anemia, ja se on todennäköisesti oireiden aiheuttaja, erityisesti väsymys jne. Hiljattain synteettinen erytropoietiini on vähentänyt merkittävästi anemian aiheuttamia komplikaatioita. Verenpaineen nousu havaitaan melko usein ja tyypillisemmin (mahdollisesti hypervolemian vuoksi) potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminnan eteneminen taudin lopussa. Perifeerinen neuropatia esiintyy vaikeammissa tapauksissa uremiassa; Ureeminen perikardiitti on mahdollisesti hengenvaarallinen komplikaatio, mutta se on harvinaisempaa. Munuaisten osteodystrofia ja vaikeat munuaisten "rickets" -tapaukset ovat seurausta heikentyneestä kalsiumin ja fosforin aineenvaihdunnasta (sekundaarinen ja tertiäärinen hyperparatyreoosi). Pienillä lapsilla, joilla on loppuvaiheen krooninen munuaisten vajaatoiminta, on merkittävä kasvun hidastuminen.

12. Onko sukupuoleen kohdistuvia epänormaaleja ja hedelmällisyyden muutoksia loppuvaiheen CRF: n vuoksi?

Kyllä. Monilla potilailla on heikentynyt libido. Naisilla, anovulaatio tapahtuu, he menettävät kykynsä kuvitella. Ihmisillä on tyypillisesti alhainen sperma ja erektiohäiriöt (impotenssi).

13. Onko mahdollista lopettaa loppuvaiheen CRF: n kehitys?

On olemassa useita menetelmiä, jotka voivat vähentää tai lopettaa munuaisten vajaatoiminnan etenemisen erityisesti potilailla, joilla on suuri riski, esimerkiksi diabeetikoilla. On tärkeää harjoittaa intensiivistä hoitoa, jonka tarkoituksena on alentaa verenpainetta. Parannusta voi ilmetä, kun käytetään uusia lääketyyppejä, mukaan lukien angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) estäjät ja kalsiumkanavan salpaajat. Alhainen proteiini ruokavalio on määrätty, on tärkeää noudattaa useita ruokavalion rajoituksia. Tämä pätee erityisesti suolaan ja nesteen saantiin. Huolimatta toteutetuista toimenpiteistä tauti jatkuu edistyessään useimmilla potilailla, ja sittemmin he tarvitsevat korvaushoitoa.

14. Minkä tyyppisiä hoitoja (korvaushoitoa) käytetään potilailla, joilla on loppuvaiheen CRF?

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa olevat potilaat joutuvat hemodialyysiin, peritoneaalidialyysiin tai munuaisensiirtoon. Vuonna 1990 60% potilaista, joilla oli loppuvaiheen krooninen munuaisten vajaatoiminta, sai hemodialyysiä, 30% oli siirtänyt munuaisia ​​ja 10% oli peritoneaalinen diapysio.

15. Kuinka hemodialyysi ja peritoneaalidialyysi suoritetaan?

Hemodialyysi vaatii pääsyn aluksiin, jotka saadaan vaskulaarisella varjolla tai läpällä. Veri otetaan valtimosta, suodatetaan keinotekoisen kalvon läpi ja palaa laskimoon. Peritoneaalidialyysi suoritetaan intraperitoneaalisen katetrin kautta, joka johdetaan ihonalaiseen tunneliin ihon pinnalle. Dialyysiliuos ruiskutetaan vatsan onteloon ja jätetään se tietylle ajanjaksolle, jona solutransportointi tapahtuu keskittymisgradientin pitkin mesenterikaalisista astioista kiertävään nesteeseen dialyysiliuokseen. Jälkimmäinen poistetaan sitten vatsaontelosta.

16. Mitkä ovat hemodialyysin ja peritoneaalidialyysin komplikaatiot?

Hemodialyysin komplikaatiot liittyvät pääasiassa tromboosiin ja infektioihin, kun ne liitetään aluksiin. Riippuen siitä, että potilas noudattaa hoitoa, hoito-ohjelmaa ja hoidon riittävyyttä, muut aiemmin mainitut komplikaatiot (hyperkalaemia, ylimääräinen neste jne.) Voivat kehittyä dialyysi-istuntojen välillä. Peritoneaalidialyysi-komplikaatioihin sisältyy infektio ja mekaaninen tukos, jotka johtuvat dialyysikatetrin tukkeutumisesta, erityisesti johtuen rauhasista. Aiempien tutkimusten mukaan peritoneaalidialyysin ensimmäisenä vuonna 40%: lla potilaista diagnosoitiin tunneli-infektio, ja 60%: lla oli vähintään yksi peritoniitti-episodi. Nykyaikaiset katetrit voivat vähentää tarttuvien komplikaatioiden esiintymistiheyttä. Hemodialyysitekniikan yksityiskohtainen kuvaus ja sen komplikaatiot löytyvät M. G. Suranyin et ai. (1994).

17. Jos potilas tarvitsee dialyysin hätätilanteessa eikä hänellä ole valmiita pääsyä aluksiin tai peritoneaaliseen katetriin, miten tämä menettely voidaan suorittaa?

Tehokkain tapa varmistaa dialyysin hätäjärjestyksessä on asentaa suuren halkaisijan laskimonsisäinen katetri jugular, subclavian tai reisiluun laskimoon. Laskimoverta otetaan verenkiertoon, suodatetaan ja palautetaan sitten laskimoon.

18. Mitkä ovat transplantaation tulokset?

Tammikuussa 1994 yli 25 000 potilasta Yhdysvalloissa odotti munuaissiirrännäistä. Vuonna 1993 siirrettiin 10 912 potilasta, kun taas 2 744 potilasta sai munuaista eläviltä luovuttajilta ja 8 168 potilasta sai kuolleen munuaisen. Taulukossa on esitetty potilaiden selviytymisaste ja allograftien (munuaisten) elinkelpoisuuskausi 1-2 vuoden kuluessa elinsiirroista.

Potilaiden selviytyminen ja termi munuaisten siirtokasvien elinkelpoisuus transplantaation jälkeen

  • 93,0%
  • 90,0%
  • 78,9%
  • 72,8%

19. Onko munuaissiirron etuja potilailla, joilla on loppuvaiheen CRF-hoito verrattuna dialyysiin?

Useimmissa tutkimuksissa, ottaen huomioon sukupuoli, potilaiden ikä ja munuaisen vajaatoiminnan etiologia, oli mahdollista vahvistaa potilaiden suurempi selviytyminen munuaisensiirron jälkeen verrattuna dialyysihoitoa saavien potilaiden selviytymiseen. Näihin tuloksiin liittyy kuitenkin kriittinen asenne, joka perustuu siihen, että munuaissiirtoon valitut potilaat saavat paremman terveydentilan. On myös huomattava, että hemodialyysiä saavien potilaiden eloonjäämisnopeus toistuvasti epäonnistuneen munuaissiirteen jälkeen on pienempi verrattuna potilaiden selviytymisasteeseen, jotka saivat siirteen onnistuneesti. Monia kroonista munuaisten vajaatoimintaa (anemia, aineenvaihduntahäiriöt, mukaan lukien luusairaudet, seksuaalinen tai hedelmällinen, neuropatia jne.), Kuten yllä mainittiin, lopetetaan munuaisensiirron jälkeen.

Elämänlaatu-tutkimukset vahvistavat transplantaation merkittävän edun verrattuna dialyysiin. Useimmat munuaisensiirtopotilaat kunnostetaan.

20. Jos niin monet potilaat odottavat munuaisensiirtoa, miksi niin harvat siirrot ovat?

Huolimatta ponnisteluista julkisten ja terveydenhuollon työntekijöiden kouluttamiseksi huolimatta merkittävää puutetta luovuttajaelimistä on siirrettävä. Ongelmana on, että ekstrarenal (sydämen, maksan jne.) Elimet tarvitsevat enemmän. Yhdysvaltojen liittovaltion laki ja monissa tapauksissa valtion lait ovat sopivia määräyksiä, joiden mukaan sairaaloiden ja muiden terveydenhuollon laitosten olisi tiedotettava perheille lahjoittamisoikeudestaan, mutta tähän mennessä tämä ei ole merkittävästi edistänyt avunantajien määrää.

21. Kuinka nopeasti munuaissiirto on suoritettava sen poistamisen jälkeen? Mitkä ovat menetelmät tällaisten munuaisten säilyttämiseksi?

Useimmissa keskuksissa on edullista suorittaa munuaisensiirto iskeemisen ajanjakson aikana (ajanjakso, jossa munuaisten virta on poistettu verenkiertoon), joka on 24-36 tuntia. ja iskeeminen ajanjakso harvoin ylittää useita tunteja. Onnistunut munuaissiirto voidaan suorittaa iskeemisen 48-60 tunnin jakson jälkeen, mutta munuaisten toiminnan heikkenemisen tai jopa puutteen todennäköisyys kasvaa, jos sen kesto ylittää 24-36 tuntia.

Yksi munuaisten varastointiin liittyvistä menetelmistä on kylmä (staattinen) varastointi. Munuaiset pestään (monissa tapauksissa paikan päällä ennen munuaisen poistamista) kylmällä liuoksella, joka vastaa suunnilleen solunsisäisen nesteen koostumusta, mikä nopeasti johtaa munuaisen jäähdyttämiseen, vähentää aineenvaihduntatarpeita ja huuhtouttaa veren. Sitten munuaiset sijoitetaan steriiliin muovipussiin, joka sisältää samaa liuosta lukuun ottamatta magnesiumia, koska se edistää saostumien muodostumista munuaisen pinnalle. Munuaiset asetetaan liuokseen, jossa on jäätä steriilissä säiliössä. Uudelleen kehitetyt säilöntäratkaisut, kuten Wisconsinin yliopiston ratkaisut, sisältävät lisäaineita korkean energian substraateista ja edistävät merkittävästi munuaisten toiminnan ennenaikaista palautumista siirron jälkeen.

Vaihtoehtoinen säilytysmenetelmä on pulssi perfuusio. Munuaisen ensisijaisen pesun jälkeen se sijoitetaan inkubointiin, jossa sykevä pumppu huuhtelee munuaista denaturoidulla plasmalla (lipoproteiinit ja tekijät, jotka edistävät verihyytymien muodostumista) poistetaan 4 ° C: n lämpötilassa. Viime aikoina Wisconsinin yliopiston vastaavanlaisia ​​ratkaisuja on käytetty kylmäsäilytykseen sykkivä perfuusiota varten. Kuitenkin sykkivä perfuusio on kalliimpi menetelmä ja luonnollisesti raskaampi, mikä oli syy luopua siitä. Lisäksi viime aikoina kehitetyissä ratkaisuissa kylmän varastoinnin tulokset ovat parantuneet merkittävästi.

22. Kuinka potilaat valitaan elinsiirroista?

Jos potilaalla on elävä luovuttaja-sukulainen, joka kokeen suorittamisen jälkeen osoittautui tukikelpoiseksi yhteensopivuuden merkkien ja lääketieteellisten syiden perusteella, niin potilas voi saada munuaisen tästä luovuttajasta. Niissä tapauksissa, joissa potilaalla ei ole sopivaa elävän luovuttajan suhteellista, hänet merkitään kuolleiden munuaisten luetteloon. Jotta puolueeton

prioriteetti Yhdysvalloissa, kaikki kuolleiden munuaissiirtoa odottavien potilaiden on ilmoittauduttava kansalliseen jonotusluetteloon, joka on United Donor Organssin verkostossa. Harvinaisina poikkeuksina, kun hyvin määritelty indikaattoreiden välinen sopimus on tehty, munuaiset jaetaan alueellisesti pohjajärjestelmään, jossa arvioidaan useita tekijöitä, mukaan lukien luovuttajan ja vastaanottajan välinen kirjeenvaihto, siirtoajan odotusaika jne.

23. Voiko syöpäpotilaat saada siirrännäisen?

Aktiivinen pahanlaatuinen prosessi on yksi niistä harvoista elinsiirron vastaisista vasta-aiheista. On osoitettu, että immunosuppressiivinen hoito potilailla, joilla on pahanlaatuinen kasvain, voi edistää syövän etenemistä. Kuitenkin monet syöpätyypit, kuten ihottuma ja basaalinen solukarsinooma, ovat huomattavasti pienempi riski. Potilaat, jotka ovat saaneet asianmukaista hoitoa pahanlaatuiselle kasvaimelle ja joilla ei ole syövän oireita tietyn ajan (yleensä 1-3 vuotta), ovat ehdolla elinsiirtoa varten.

24. Mitkä muut seulontatestit tai -kokeet olisivat ehdokkaita mahdollista munuaisensiirtoa varten?

Koska uusia immunosuppressiivisia lääkkeitä on kehitetty ja transplantaation tulokset ovat parantuneet, potilaiden valinta on muuttunut merkittävästi lisääntyneiden transplantaatio-indikaatioiden suuntaan verrattuna aiempiin vuosiin verrattuna. Kaikki potentiaaliset vastaanottajat läpikäyvät perusteellisen tutkimuksen, joka sisältää täydellisen historian, fyysisen tutkimuksen ja lisätutkimuksen, jolla pyritään tunnistamaan mahdolliset riskitekijät. Elinsiirron riskitekijöitä ovat ikä - parhaat tulokset on havaittu 15-50-vuotiailla potilailla. Kuitenkin hyvin nuori sekä vanhemmat potilaat voivat onnistuneesti tehdä transplantaatiota. Lisäksi rotu on tärkeä tekijä, koska afrikkalaisten amerikkalaisten eloonjäämisaste on alempi, erityisesti ruumiin munuaissiirteen jälkeen. Potilailla, joilla on systeemisiä sairauksia, erityisesti diabetes, sairastuvuus, kuolleisuus transplantaation jälkeen on suurempi verrattuna potilaisiin, joilla ei ole diabetesta. Muiden elinten ja järjestelmien vakavat sairaudet vaikuttavat myös elinsiirron tuloksiin. Potilaat, joilla on merkkejä sepelvaltimotauti, peptinen haava, jne., Tarvitsevat asianmukaista hoitoa ennen elinsiirtoa. Potilaat, joilla on aivoverenkiertohäiriöitä (esimerkiksi neurogeeninen virtsarakon, eturauhasen sairauksien aiheuttamat tukokset ja aiemmin suoritetut virtsaneritys), edellyttävät huolellista tutkimusta ja mahdollisesti munuaissiirtoa edeltävää hoitoa. Kausittaisen katetroinnin kohteena olevat potilaat ovat munuaissiirrännäisiä, mutta niillä on suuri riski virtsateiden infektion kehittymiselle.

25. Pitääkö minun poistaa potilaiden munuaiset ennen siirtoa?

Ei, lukuun ottamatta erikoismerkkejä tai tapauksia, joissa tarvitaan nefrektia. Näihin indikaatioihin kuuluu tulenkestoinen hypertensio, mutta tällä hetkellä tällaiset tapaukset ovat harvinaisia ​​käytettävissä olevien verenpainelääkkeiden ulkoasun vuoksi. Muita mahdollisia käyttöaiheita ovat vesicoureteral refluksin ja virtsateiden infektiot (pyelonefriitti), urologisuus ja munuaisten vaurioiden esiintyminen, jos niiden epäillään olevan pahanlaatuisia. Monissa potilailla, erityisesti diabeteksen ja munuaissairauksien hoidossa, hoidon tulos paranee samalla kun säilytetään omat munuaiset.

26. Onko siirretty munuainen sijoitettu oman munuaisensa sijaintiin?

Nro Leikkaukset munuaisensiirron yhteydessä ovat selvästi standardoituja, kun munuaiset siirretään leukakirppuun. Tämä lokalisointi mahdollistaa paremman pääsyn virtsarakkoon uretrin uudelleenistuttamiseen. Yleensä suoritetaan munuaisvaltimon anastomoosi ulkoisen laihtuneen valtimon tai sisäisen solidaarisen valtimon ja munuaissuonten kanssa ulkoinen laipiovaskula. Tällainen järjestely tekee valvonnan helpommaksi (auskultaatio, palpatio, radiologiset tutkimukset) transplantaation jälkeen. Pienet lapset, jotka ovat siirtäneet suuria munuaisia, tarvitsevat vatsaontelon asemaansa, jossa he suorittavat anastomoosin munuaisvaltimon ja aortan tai yhteisen laihdutusveren ja munuaissuonten välillä vena cavan kanssa. Tässä tapauksessa uretreeni voidaan yleensä istuttaa uudelleen suoraan virtsarakon sisään.

27. Mitkä ovat syyt epäonnistuneisiin elinsiirtoihin?

Tekniset komplikaatiot, kuten munuaisvaltimon tai laskimoon kohdistuva tromboosi sekä uretrin tukkeutuminen, voivat johtaa transplantaation epäonnistumiseen. Tällaiset tapaukset ovat harvinaisia ​​ja muodostavat vähemmän kuin 1%. Pieni osa epäonnistumisista johtuu esimerkiksi infektiokomplikaatioista tai toistuvista sairauksista, mutta suurin osa munuaisten vaurioista johtuu hylkäämisestä. Hylkääminen tapahtuu humoraalisen ja soluvälitteisen immuniteetin vaikutuksesta. Immunologisen komponentin mukaisesti on olemassa erilaisia ​​hylkäämisen jälkeisiä transplantaatioita.

Ylikuormituksen hylkääminen kehittyy ensimmäisten 24 tunnin aikana elinsiirron jälkeen. Se johtuu humoraalisesta komponenteesta, joka johtuu aikaisemmin muodostuneista sytotoksisista vasta-aineista, jotka esiintyivät aiempien transplantaattialtistusten aikana antigeeneillä verensiirron, siirrännäisten siirtojen aikana tai raskauden aikana naisilla. Tämä reaktio on peruuttamaton, kun se ilmenee tromboosi-järjestelmän aktivaatiota, mikä johtaa pienien alusten tromboosiin ja munuaisfarktiin. Nopeutettu hylkääminen tapahtuu yleensä 4-6 päivän kuluessa, ja se johtuu sekä humoraalisista että solukomponenteista. Joissakin tapauksissa se voidaan lopettaa anti-hylkimis-hoidon avulla (jäljempänä kuvattu), mutta se osoittautuu usein tehottomaksi. Akuutti hyljintä tapahtuu ensimmäisten 2-3 kuukauden aikana, mutta sen ulkonäkö on tyypillisimmin 2-4 viikon kuluttua transplantaatiosta. Tämän reaktion ensisijaiset ilmentymät ovat vapautuneen virtsan määrän väheneminen, matala kuume, ruumiinpainon nousu, verenpaineen nousu ja seerumin kreatiniinin lisääntyminen. Usein vain viimeinen näistä merkkeistä voi olla läsnä. Munuaisen biopsia paljastaa solujen infiltraation immunoblastoilla, lymfoblasteilla ja plasmasoluilla. Tämä hylkäämisen muoto on tavallisesti sovellettavissa hylkimisreaktioon. Krooninen hyljintä tapahtuu myöhäisessä vaiheessa siirron jälkeen. Uskotaan, että se johtuu humoraalisista mekanismeista, mutta tällä hetkellä ei ole riittäviä tietoja tämän vahvistamiseksi. Tämä reaktio voi myös kehittyä johtuen progressiivisista vaurioista ja iskemiasta, jotka kehittyivät aiempien hylkäysjaksojen aikana. Munuaisen biopsia paljastaa muutetut verisuonet (intimaalinen proliferaatio) sekä interstitiaalinen fibroosi, atrofia- ja infarktiosat. Tämä tilanne korjataan usein vasta-hylkimis-hoidon avulla. On tärkeää suorittaa munuaisen biopsia ja suorittaa differentiaalinen diagnoosi epätyypillisellä epätyypillisellä episodilla, joka on myöhäinen akuutti hyljintä.

28. Mikä on kudostyyppien ja ristikonseptointitestien merkitys munuaissiirteen hyljinnän estämiseksi?

Potentiaaliset vastaanottajat samoin kuin luovuttajat suorittavat spesifisten histokompatibility -antigeenien kirjoittamista lukkojen avulla (niitä kutsutaan myös ihmisen leukosyyttiantigeeneiksi), jotka sijaitsevat kromosomin 6 päähistokompatibiliteettikompleksissa. Huolimatta siitä, että on monia lokuksia, on ensin tutkittava HLA-A: n, HLA-B: n ja HLA-D: n läsnäolo. Jos potentiaalisella vastaanottajalla on useita mahdollisia elävän luovuttajan sukulaisia, muut asiat ovat yhtä suuret, valitse luovuttaja, jolla on paras ristiinkytkennätesti. Vastaanottajalla, jolla on "täydellinen" yhteensopiva sisarusmunu, on pidempi allograftin elinkaari verrattuna potilaisiin, jotka saivat vähemmän yhteensopivaa munuaista. Samalla tavoin yrityksille tehdään munuaisen munuaisten siirtoa vastaanottajille, joilla on parhaat yhteensopivuustestitulokset. On kuitenkin olemassa ristiriitaisuuksia tämän lähestymistavan etujen määrittämisessä ottaen huomioon vastikään kehittyneet immunosuppressiiviset lääkkeet. Kuuden antigeenin (kaksi antigeenia kutakin yllä mainituista lokeista) saaneiden potilaiden hoidosta saatuja tuloksia, joille luovuttajan munuaiset ovat yhteensopivia, verrataan paremmin verrattuna heikentyneen yhteensopivuuden omaavien potilaiden hoidon tuloksiin, ja ristikon yhteensopivuuden etu on voimakkaampi pitkäaikaisessa hoitojaksossa kuin 1 ja 2 vuotta. Siirron aikana vastaanottajat turvatarkastetaan aiemmin muodostuneiden sytotoksisten vasta-aineiden (sytotoksisten poikkileikkausnäytteiden, jotka käyttävät saajan seerumi- ja luovuttajasoluja), läsnäolon. Positiivinen ristitesti osoittaa vasta-aineiden läsnäolon ja on kontraindikaatio elinsiirtoon, mikä voi muuten johtaa liian akuuttiin siirteen hyljintään.

29. Miten estetään hylkimisen estäminen? Millaista hoitoa potilas saa?

Huolimatta siitä, että päätehtävänä on tarjota vastaanottajille immunologinen suvaitsevaisuus, joka on välttämätön ulkomaisen kudoksen (siirretty munuaisten) normaalin toiminnan kannalta, pääasiallinen menetelmä potilaiden hylkimisen ja hoidon estämiseksi on immunosuppressio. On olemassa useita tekniikoita, jotka voivat vaikuttaa immuunijärjestelmään, mukaan lukien splenectomia, imukudoksen täydellinen säteilytys, rintakehän poisto (imunesteiden poisto) ja verensiirto, mutta kaikki eivät johda suvaitsevaisuuteen ja sivuvaikutuksiin. Tärkeimmät immunosuppressiiviset lääkkeet, joita käytetään ylläpitohoitona hylkimisen estämiseksi, ovat kortikosteroidit, atsatiopriini ja syklosporiini. Kortikosteroideja käytetään myös hylkimisen hoitoon anti-lymfosyytteinä (sekä polyklonaalisina että monoklonaalisina). Anti-lymfosyyttistä valmistetta käytetään "start-up" -terapiassa ennen immunosupressanttien käytön aloittamista. Se on tarkoitettu sekä vähentämään hylkimisreaktiota että vähentämään sivuvaikutusten vakavuutta, jotka ovat erityisen yleisiä syklosporiinia käytettäessä. Valitettavasti nykyaikaisilla immunosuppressiivisilla lääkkeillä ei ole selektiivistä vaikutusta ja ne vaikuttavat immuunijärjestelmän toimintaan. Uusia immunosuppressiivisia lääkkeitä, mukaan lukien OG-37-325 (syklosporiini G), FK506, rapamysiini, RS 61443 (mofetil mofetiili), mizoribiini, brevinar natrium, 15-deoksispergularinen ja leu-flonamidi, myrkyllisten vaikutusten vähentäminen yhdistettynä riittävän immunosuppressioon.

30. Mitkä ovat immunosuppressiivisen hoidon sivuvaikutukset?

Immunosuppressiivisen hoidon pääasiallinen sivuvaikutus on lisääntynyt alttius infektioille, erityisesti ehdollisesti patogeenisten mikro-organismien ja virusten aiheuttamien sairauksien vuoksi, sekä mahdollisuuden kehittää pahanlaatuisia sairauksia, pääasiassa lymfoproliferatiivista luonnetta. Yleisimmin käytettyjen immunosuppressiivisten lääkkeiden spesifiset haittavaikutukset on lueteltu taulukossa.

Immunosuppressiivisten lääkkeiden sivuvaikutukset